Обоснование. На сегодняшний день у детей с портальной гипертензией наиболее эффективным методом лечения являются операции сосудистого шунтирования. По ряду причин на практике преимущественно используются спленоренальные анастомозы (СРА), которые являются тотальными портосистемными шунтами (ПСШ). Однако при них тотальный сброс портальной крови в нижнюю полую вену приводит к таким осложнениям, как минимальные проявления лёгочной артериальной гипертензии, уменьшение портальной перфузии печени (ППП), гипераммониемия и скрытая печёночная энцефалопатия. Альтернатива СРА — дистальный СРА (ДСРА), который является селективным ПСШ и поддерживает ППП, снижая риск развития перечисленных осложнений. Однако на практике его применение ограничено из-за высокой частоты тромбоза анастомоза, асцита или хилоперитонеума в раннем послеоперационном периоде.
Цель. Профилактика всех вышеупомянутых осложнений искусственных ПСШ продолжает оставаться актуальной проблемой в современной детской хирургии. Однако нами предложен новый метод лечения — реконструкция СРА в ДСРА — позволивший снизить риск осложнений и улучшить качество жизни пациентов.
Методы. С февраля 2020 по май 2024 года данная операция выполнена 54 пациентам. Вмешательство заключалось в смене направления мезентериального венозного кровотока в сторону печени (при СРА он направлен к анастомозу) путём клипирования или лигирования селезёночной вены справа от анастомоза. Всем детям до и после реконструкции анастомоза полностью или частично проводилось комплексное обследование, включающее биохимический анализ крови, магнитно-резонансную томографию головного мозга, эхокардиографию и ультразвуковое исследование органов брюшной полости, ангиографию, эзофагогастродуоденоскопию, нейропсихологическое обследование (в поздние сроки после операции контрольное обследование прошли 36 пациентов).
Результаты. При сравнительном анализе улучшение когнитивных функций отмечалось у 60[%] детей, купирование гипераммониемии — у 71[%], купирование признаков накопления солей марганца в центральной нервной системе — у 43[%], улучшение показателей гемодинамики по данным эхокардиоскопии — у 75[%], улучшение ППП — у 78[%]. Тромбоза анастомоза не наблюдалось ни у кого. Асцит или хилоперитонеум отмечались лишь в 5[%] случаев.
Заключение. Разработанная операция является многообещающим методом профилактики и лечения таких осложнений искусственных ПСШ, как лёгочная артериальная гипертензия, снижение ППП, печёночная энцефалопатия, тромбоз анастомоза и асцит.
Patel N., Grieve A., Hiddema J., et al. Surgery for portal hypertension in children: A 12-year review // S Afr Med J. 2017. Vol. 107, N 10. P. 12132.
Разумовский А.Ю., Щапов Н.Ф., Рачков В.Е. Перспективы применения операции Sugiura у детей с портальной гипертензией // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2010. № 4. С. 41–46. EDN: NDZROH
Licata A., Mazzola A., Ingrassia D., et al. Clinical implications of the hyperdynamic syndrome in cirrhosis // Eur J Intern Med. 2014. Vol. 25, N 9. P. 795–802. doi: 10.1016/j.ejim.2014.09.004.
DOI: 10.1016/j.ejim.2014.09.004
Saad W.E. Portosystemic shunt syndrome and endovascular management of hepatic encephalopathy // Semin Intervent Radiol. 2014. Vol. 31, N 3. P. 262–265. doi: 10.1055/s-0034-1382795.
DOI: 10.1055/s-0034-1382795
Zhang H.Y., Li W.B., Ye H., et al. Long-term results of the paraesophagogastric devascularization with or without esophageal transection: Which is more suitable for variceal bleeding? // World J Surg. 2014. Vol. 38, N 8. P. 2105–2112. EDN: ORQYSP doi: 10.1007/s00268-014-2478-2.
DOI: 10.1007/s00268-014-2478-2
Srivastava A., Yadav S.K., Lal R., et al. Effect of surgical portosystemic shunt on prevalence of minimal hepatic encephalopathy in children with extrahepatic portal venous obstruction: Assessment by magnetic resonance imaging and psychometry // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2010. Vol. 51, N 6. P. 766–772. doi: 10.1097/MPG.0b013e3181ecaf62.
DOI: 10.1097/MPG.0b013e3181ecaf62
Bambini D.A., Superina R., Almond P.S., et al. Experience with the Rex shunt (mesenterico-left portal bypass) in children with extrahepatic portal hypertension // J Pediatr Surg. 2000. Vol. 35, N 1. P. 13–18; discussion 18–19. doi: 10.1016/s0022-3468(00)80005-6.
DOI: 10.1016/s0022-3468(00)80005-6
Митупов З.Б., Разумовский А.Ю., Рачков В.Э., и др. Операции сосудистого шунтирования в лечении внепеченочной портальной гипертензии у детей (обзор литературы) // Российский вестник детской хирургии, анестезиологии и реаниматологии. 2023. Т. 13, № 1. С. 37–52. EDN: NDVVRF doi: 10.17816/.
DOI: 10.17816/
Разумовский А.Ю., Дронов А.Ф., Рачков В.Е., и др. Портальная гипертензия у детей: 28-летний опыт хирургического лечения // Доктор.Ру. 2017. № 12. С. 43–49. EDN: ZTQXND
Rehman Z.U., Nazir Z. Distal Splenorenal Shunt (DSRS) in children with extrahepatic portal hypertension // J Coll Physicians Surg Pak. 2019. Vol. 29, N 12. P. 1228–1229. doi: 10.29271/jcpsp.2019.12.1228.
DOI: 10.29271/jcpsp.2019.12.1228
Mitra S.K., Rao K.L., Narasimhan K.L., et al. Side-to-side lienorenal shunt without splenectomy in noncirrhotic portal hypertension in children // J Pediatr Surg. 1993. Vol. 28, N 3. P. 398–401; discussion 401–402. doi: 10.1016/0022-3468(93)90239-h.
DOI: 10.1016/0022-3468(93)90239-h
Liere V., Sandhu G., DeMorrow S. Recent advances in hepatic encephalopathy // F1000Res. 2017. Vol. 6. P. 1637. EDN: YHOJMG doi: 10.12688/f1000research.11938.1.
DOI: 10.12688/f1000research.11938.1
Rose C., Butterworth R.F., Zayed J., et al. Manganese deposition in basal ganglia structures results from both portal-systemic shunting and liver dysfunction // Gastroenterology. 1999. Vol. 117, N 3. P. 640–644. doi: 10.1016/.
DOI: 10.1016/
Маргарян С.Р., Митупов З.Б., Разумовский А.Ю. Печёночная энцефалопатия после операций портосистемного шунтирования // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023. № 7. С. 57–65. EDN: EILHEF doi: 10.17116/hirurgia202307157.
DOI: 10.17116/hirurgia202307157
Vilstrup H., Amodio P., Bajaj J., et al. Hepatic encephalopathy in chronic liver disease: 2014 Practice Guideline by the American Association for the Study of Liver Diseases and the European Association for the Study of the Liver // Hepatology. 2014. Vol. 60. P. 715–735. EDN: UPRUOX doi: 10.1002/hep.27210.
DOI: 10.1002/hep.27210
Richards W.O., Dean Warren W. Father of selective shunts for variceal hemorrhage: Lessons learned // Am Surg. 2020. Vol. 86, N 9. P. 1049–1055. doi: 10.1177/0003134820942146.
DOI: 10.1177/0003134820942146
Warren W.D., Millikan W.J., Smith R.B., et al. Noncirrhotic portal vein thrombosis. Physiology before and after shunts // Ann Surg. 1980. Vol. 192, N 3. P. 341–349. doi: 10.1097/00000658-198009000-00009.
DOI: 10.1097/00000658-198009000-00009
Van Praet K.M., Ceulemans L.J., Monbaliu D., et al. An analysis on the use of Warren’s distal splenorenal shunt surgery for the treatment of portal hypertension at the University Hospitals Leuven // Acta Chir Belg. 2021. Vol. 121, N 4. P. 254–260. doi: 10.1080/00015458.2020.1726099.
DOI: 10.1080/00015458.2020.1726099
Патент РФ на изобретение № RU2789284C1. Разумовский А.Ю., Маргарян С.Р. Способ лечения осложнений, обусловленных тотальным сбросом крови из портальной системы в нижнюю полую вену, у детей, перенесших спленоренальное шунтирование «бок-в-бок» или спленосупренальное шунтирование по поводу портальной гипертензии. EDN: AMHMAV
Margaryan S.R., Mitupov Z.B., Rachkov V.E., Razumovsky A.Yu., Shkurov F.V., Dudinova A.S. Method for improving blood supply to the liver in a child by reconstruction of portosystemic shunt and dissection of the celic trunk // New Day in Medicine. 2023. Vol. 10, N 60. P. 41–48. doi: https://newdaymedicine.com/index.php/2023/10/05/l-395/https://newdaymedicine.com/index.php/2023/10/05/l-395/
Маргарян С.Р., Разумовский А.Ю., Митупов З.Б., Гуревич А.И., Титова Е.А. Реконструкция тотального портосистемного шунта в селективный портосистемный шунт у ребенка. Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. 2023. N 12. P. 140–146. doi: 10.17116/hirurgia2023121140.
DOI: 10.17116/hirurgia2023121140