Значение метода глобальных триггеров для выявления неблагоприятных событий, связанных с оказанием медицинской помощи в педиатрии

СтатьяМЕД СОВЕТ. 2018; № 17: 56–65. DOI:10.21518/2079-701X-2018-17-56-65

Иващенко Д.В.^[1]

Буромская Н.И.^[2]

Савченко Л.М.^[1]

Шевченко Ю.С.^[1]

Сычев Д. А.^[1]

^[1]Российская медицинская академия непрерывного профессионального образования (Москва)

^[2]Научный центр психического здоровья (Москва)

В статье рассмотрен метод глобальных триггеров для педиатрической практики. Глобальные триггеры – специальный подход к повышению безопасности пациентов, находящихся на лечении в стационаре, основанный на выявлении признаков высокого риска развития нежелательных событий при анализе медицинской документации. Метод глобальных триггеров – Global Trigger Tool – изначально был разработан для взрослых пациентов, и только последние несколько лет предпринимаются попытки создания специального инструмента для педиатрии. В настоящее время таковым является Global Assessment of Pediatric Patient Safety (GAPPS). Нами приведены триггеры, применяемые в данном алгоритме, а также разобран процесс его разработки, приведены примеры использования за рубежом. Данный метод пока не применялся в российской педиатрической практике. Подход, основанный на выявлении нежелательных событий при помощи триггеров, является гораздо эффективнее метода спонтанных сообщений в повышении безопасности пациентов.

безопасность лекарств

нежелательные события

неблагоприятные побочные реакции

метод глобальных триггеров

PACHMT

GAPPS

педиатрия

Алгоритмы

Аминогликозиды

Болезнь

Боли

Больного безопасность

Больные

Варфарин

Взрослые

Время

Гематома

Гепарин

Госпитализация

Дигоксин

Документация

Дыхание

Здравоохранение

Инсулин

Инфекция внутрибольничная

История

История болезни

Катетеры

Конвульсанты

Методы

Педиатрия

Переводы

Перцевые

Плазма

Причинная связь

Протокол

Регидратационная терапия

Риск

Смерть

Ферменты

Classen DC, Resar R, Griffin F, Federico F, Frankel T, Kimmel N, Whittington JC, Frankel A, Seger A, James BC. ‘Global trigger tool’ shows that adverse events in hospitals may be ten times greater than previously measured. Health Aff (Millwood), 2011, 30(4): 581-589. doi: 10.1377/hlthaff.2011.0190..
DOI: 10.1377/hlthaff.2011.0190

Отделенов В.А., Пающик С.А., Яшина Л.П., Сычев Д.А., Назаренко Г.И., Клейменова Е.Б. Использование триггеров нежелательных событий для выявления побочных реакций при применении лекарственных средств в стационаре. Клиническая фармакология и терапия, 2015, 24(4): 55-62.

Stockwell DC, Slonim AD. Quality and safety in the intensive care unit. J Intensive Care Med, 2006, 21(4): 199-210.

Hallas J, Harvald B, Gram LF, Grodum E, Brosen K, Haghfelt T, Damsbo N. Drug related hospital admissions: the role of definitions and intensity of data collection, and the possibility of prevention. J Intern Med, 1990, 228(2): 83-90.

Resar RK. Griffin FA. Institute for Healthcare Improvement: IHI Global Trigger Tool for Measuring Adverse Events (Second Edition). Institute for Healthcare Improvement, Cambridge, MA, 2nd edition, 2009.

Garrett PR Jr, Sammer C, Nelson A, Paisley KA, Jones C, Shapiro E, Tonkel J, Housman M. Developing and implementing a standardized process for global trigger tool application across a large health system. Jt Comm J Qual Patient Saf, 2013, 39(7): 292-297.

Stacey S, Coombes I, Wainwright C, Klee B, Miller H, Whitfield K. Characteristics of adverse medication events in a children’s hospital. J Paediatr Child Health, 2014, 50(12): 966-971.

Sharek PJ, Horbar JD, Mason W, Bisarya H, Thurm CW, Suresh G, Gray JE, Edwards WH, Goldmann D, Classen D. Adverse events in the neonatal intensive care unit: development, testing, and findings of an NICU-focused trigger tool to identify harm in North American NICUs. Pediatrics, 2006, 118(4): 1332-1340.

Takata GS, Mason W, Taketomo C, Logsdon T, Sharek PJ. Development, testing, and findings of a pediatric-focused trigger tool to identify medicationrelated harm in US children’s hospitals. Pediatrics, 2008, 121(4): e927-935.

Matlow AG, Baker GR, Flintoft V, Cochrane D, Coffey M, Cohen E, Cronin CM, Damignani R, Dube R, Galbraith R, Hartfield D, Newhook LA, Nijssen-Jordan C. Adverse events among children in Canadian hospitals: the Canadian Paediatric Adverse Events Study. CMAJ, 2012, 184(13): E709-718.

Kirkendall ES, Kloppenborg E, Papp J, White D, Frese C, Hacker D, Schoettker PJ, Muething S, Kotagal U. Measuring adverse events and levels of harm in pediatric inpatients with the Global Trigger Tool. Pediatrics, 2012, 130(5): e12061214.

Ji HH, Song L, Xiao JW, Guo YX, Wei P, Tang TT, Tian XJ, Tang XW, Jia YT. Adverse drug events in Chinese pediatric inpatients and associated risk factors: a retrospective review using the Global Trigger Tool. Sci Rep, 2018, 8(1): 2573.

Agarwal S, Classen D, Larsen G, Tofil NM, Hayes LW, Sullivan JE, Storgion SA, Coopes BJ, Craig V, Jaderlund C, Bisarya H, Parast L, Sharek P. Prevalence of adverse events in pediatric intensive care units in the United States. Pediatr Crit Care Med, 2010, 11(5): 568-578.

Larsen GY, Donaldson AE, Parker HB, Grant MJ. Preventable harm occurring to critically ill children. Pediatr Crit Care Med, 2007, 8(4): 331-336.

Hooper AJ, Tibballs J. Comparison of a Trigger Tool and voluntary reporting to identify adverse events in a paediatric intensive care unit. Anaesth Intensive Care, 2014, 42(2): 199-206.

Hibbert PD, Hallahan AR, Muething SE, Lachman P, Hooper TD, Wiles LK, Jaffe A, White L, Wheaton GR, Runciman WB, Dalton S, Williams HM, Braithwaite J. CareTrack Kids-part 3. Adverse events in children’s healthcare in Australia: study protocol for a retrospective medical record review. BMJ Open, 2015, 5(4): e007750.

Stockwell DC, Bisarya H, Classen DC, Kirkendall ES, Landrigan CP, Lemon V, Tham E, Hyman D, Lehman SM, Searles E, Hall M, Muething SE, Schuster MA, Sharek PJ. A trigger tool to detect harm in pediatric inpatient settings. Pediatrics, 2015, 135(6): 1036-1042.

Stockwell DC, Bisarya H, Classen DC, Kirkendall ES, Lachman PI, Matlow AG, Tham E, Hyman D, Lehman SM, Searles E, Muething SE, Sharek PJ. Development of an Electronic Pediatric All-Cause Harm Measurement Tool Using a Modified Delphi Method. J Patient Saf, 2016, 12(4): 180-189.

Landrigan CP, Stockwell D, Toomey SL, Loren S, Tracy M, Jang J, Quinn JA, Ashrafzadeh S, Wang M, Sharek PJ, Parry G, Schuster MA. Performance of the Global Assessment of Pediatric Patient Safety (GAPPS) Tool. Pediatrics, 2016, 137(6). pii: e20154076.

Stroupe LM, Patra KP, Dai Z, Lancaster J, Ahmed A, Merti E, Riley R, Whitehair J. Measuring Harm in Hospitalized Children via a Trigger Tool. J Pediatr Nurs, 2017, pii: S0882-5963(16)30295-0.

Язык текста: Русский

ISSN: 2079-701X